全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南，不可不看~
翻译：jansoean
来源：急诊医学资讯
年7月，在世界急诊外科学会（WSES）第3次世界大会期间发布了急性阑尾炎的诊治指南，指南近期发表在WorldJEmergSurg杂志上。其内容主要包括：临床评分系统，影像学检查的作用，急性单纯性阑尾炎的非手术治疗，阑尾切除术的时机，手术治疗，术中分级评分及其临床作用，非单纯性阑尾炎的非手术治疗，术前及术后抗生素的应用。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。现将其分享如下：
1.临床评分系统
目前临床上存在多种用于急性阑尾炎的诊断评分系统，包括MANTRELS评分，PAS评分（儿童），AIR评分，RIPASA评分，AAS评分，Alvarado评分等。其中，Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。这些评分系统主要基于病史、查体、及实验室检查。最近，研究人员开始尝试将影像发现纳入评分系统中并产生初步不错的结果，但尚未成熟。Alvarado评分5分可排除急性阑尾炎的诊断（敏感性99%，特异性43%）。AIR评分是Andersson于年推出的，它包括CRP在内的8项参数，与Alvarado评分相比其区分急性阑尾炎的能力更强。AIR评分4分对于非阑尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除阑尾炎的诊断。AIR评分介于5-8分者提示阑尾炎可疑患者，需要进一步观察和检查。AIR评分8分对阑尾炎诊断的特异性高（99%），可诊断为阑尾炎。
声明1.1：Alvarado评分（5分）有助于排除急性阑尾炎的诊断（EL1，GoRA）。
声明1.2：Alvarado评分不能有效确定急性阑尾炎的诊断（EL1，GoRA）。
声明1.3：目前还没有最为理想的（高敏感性和特异性）且临床实用的评分系统，这需要进一步研究（EL1，GoRB）。
2.影像学检查的作用
急性阑尾炎中有20%-33%的患者并没有典型的症状和化验结果，而当出现这些表现时常常与其他疾病相似，尤其是早期阶段。对于儿童、老龄、孕妇、育龄期妇女来说诊断还比较困难。对于24-29岁年轻女性，超声/CT/MRI检查可降低阴性阑尾切除术的发生率。偶尔诊断性腹腔镜检查对于尤其是年轻女性来说具有一定的作用。
年龄50岁以上的欧美人发生憩室病不要太常见。更年轻点的右侧憩室较左侧憩室更多见，由于这些人年轻，又表现为右下腹痛，通常会被误认为是急性阑尾炎。孤立性盲肠憩室与急性阑尾炎较难鉴别。70%以上的盲肠憩室会因术前诊断为急性阑尾炎而开刀。而影像学检查有助于增加阳性阑尾切除术的比例，减少不必要的手术（如网膜梗死，孤立性盲肠憩室）。然而，阑尾炎诊断延迟超过24小时则增加穿孔风险。
在美国，急诊医生几乎不会只根据病史和查体发现就下急性阑尾炎的诊断，他们很少不做CT检查，而儿童患者通常都要做B超检查。而在欧洲，大约只有12.9%的患者在术前做CT检查，而对于可能有肿瘤、不典型或临床表现延迟或可疑阑尾肿块或脓肿的老年患者则保留做CT检查。年轻男性有典型病史和查体发现的直接进手术室开刀而不需要进一步影像学检查。对于女性而言，如果诊断不确定，则需要做盆腹腔B超与腹腔镜检查。对此，像在英国，阑尾开刀阴性率达到20%。英国阑尾炎切除术还作为所谓的训练手术，因为87%的刀是由住院医开的，72%的刀没有上级医师监管。阑尾开腹切除的比例大概为33.7%，其余的都是腹腔镜阑尾切除。
声明2.1：可疑急性阑尾炎者，需要根据疾病可能性、性别、年龄进行个体化的诊断思路（EL2，GoRB）。
声明2.2：影像学检查需要与危险分层（如AIR或Alvardo评分）联系起来（EL2，GoRB）。
声明2.3：低危患者临床表现无改善可行腹部CT以排除阑尾炎或确诊（EL2，GoRB）。
声明2.4：中危患者可在临床观察以及全身诊断性影像学检查中获益（EL2，GoRB）。
声明2.5：高危患者（60岁）可能不需要行术前影像学检查（EL2，GoRB）。
声明2.6：超声检查可增加诊断精确度（EL3，GoRB）
声明2.6：MRI（如有）推荐用于孕妇可疑急性阑尾炎者（EL2，GoRB）。
3.急性单纯性阑尾炎的非手术治疗
声明3.1：想避免手术并愿意接受多达38%的复发率的单纯性阑尾炎患者可进行抗生素治疗（EL1，GoRA）。
声明3.2：目前证据支持先静脉用抗生素再改口服（EL2，GoRB）。
声明3.3：对于初步评估无异常且证据不太像阑尾炎的患者：推荐行横断面影像学检查；外科处理可选择腹腔镜；当前没有证据推荐常规应该如何做（EL2，GoRB）。
4.阑尾切除的时机问题
大多数腹腔急性外科疾病的处理已经得到很大进步，并且很多不需要急诊手术。自19世纪80年代Fitz与McBurney描述了急诊阑尾切除术以来，它已经成为了可疑阑尾炎的标准治疗方式。这基于：阑尾炎早期梗阻是由于炎症和感染所致，延迟手术将造成阑尾壁张力增高，导致缺血，坏死，继而穿孔。然而，这种病理生理改变并不适用于所有的阑尾炎，现在通常不需要进行急诊阑尾炎手术。
延迟阑尾切除可能基于各种原因，譬如先抗生素保守治疗看看，需要进一步做诊断试验以明确临床诊断，或者出于患者安全考虑并有效使用医疗资源等等。不管是什么原因造成的手术延迟，关键问题是延迟手术会不会造成更多的并发症。手术意味着开进去阴性结果的比例增加，保守治疗则降低阴性探查发现，避免不必要的开刀。而对阑尾于穿孔问题，只有少数穿孔可通过急诊手术进行预防。有研究者发现保守治疗增加阑尾切除者阑尾穿孔的比例，但是穿孔例数并没有增加。因此，阑尾穿孔比例不应作为可疑阑尾炎处理的质量指标，此外，这种比例增高可能还存在选择偏倚（非穿孔性阑尾炎的好转）。类似的，有人还发现非穿孔性阑尾炎与穿孔性阑尾炎的发展趋势完全不同，因此“阑尾穿孔是由于延迟手术所导致”这一点不成立。
声明4.1：单纯性急性阑尾炎经历短的院内手术延迟（12-24h）是安全的，不增加并发症和/或穿孔率（EL2，GoRB）。
声明4.2：单纯性急性阑尾炎手术治疗尽可能减少延迟，以减轻疼痛，实现更快的恢复将减少患者医疗开支（EL2，GoRB）。
5.手术
手术治疗需要回答是开腹还是腹腔镜，是灌洗还是脓液抽吸，要不要引流、阑尾系膜分离方式及缝合等问题。
5.1剖腹VS腹腔镜
声明5.1.1：有开展腹腔镜手术能力的单位应将腹腔镜阑尾切除术作为首选，因为在减轻疼痛，降低手术部位感染发生率，减少住院时间，尽早回到工作岗位及患者医疗开支等方面具有明显优势（EL1，GoRA）。
声明5.1.2：由于腹腔镜具有明显优势，肥胖、老龄、存在合并症的患者应首选腹腔镜手术（EL2，GoRB）。
声明5.1.3：年轻男性患者选择腹腔镜手术可行且安全，尽管没有明确优势（EL2，GoRB）。
声明5.1.4：腹腔镜手术不应作为孕妇的第一选择（EL1，GoRB）。
声明5.1.5：儿童腹腔镜阑尾切除术并没有明显优势，但可减少住院时间和整体并发症（EL1，GoRA）。
声明5.1.6：对于非单纯性阑尾炎，如经验丰富则腹腔镜手术更有益且节省成本（EL3，GoRB）。
5.2腹腔灌洗VS吸引
声明5.2：对于非单纯性阑尾炎，腹腔灌洗不比单独吸引好（EL2，GoRB）。
5.3阑尾系膜分离
声明5.3.1：用于阑尾系膜分离的各种技术（单极或双极电凝，金属夹，圈套，结扎，超声刀）之间在患者结局，住院时间，并发症上比较无临床差异性（EL3，GoRB）。
声明5.3.2：单极或双极电凝是最为节省成本的技术，即使需要更多经验和技术避免潜在并发症（如出血）和热损伤（EL3，GoRB）。
5.4阑尾残端处理
声明5.4.1：成人及儿童阑尾残端的处理方式（endostapler切割闭合法与En-doloop结扎圈套器）之间无临床优势的差异（EL1，GoR1）。
声明5.4.2：如能开展，从降低成本来说应使用En-doloop结扎圈套器（EL3，GoRB）。
声明5.4.3：在开腹或腹腔镜手术阑尾残端处理中，与单纯结扎相比，荷包缝合并没有优势（EL2，GoRB）。
5.5引流
声明5.5.1：对于儿童非单纯性阑尾炎不推荐引流（EL3，GoRB）。
声明5.5.2：对于成人穿孔性阑尾炎和脓肿/腹膜炎者行阑尾切除术后进行引流应该引起注意，因为没有较好的证据支持。引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院（EL1，GoR1）。
5.6切口闭合
声明5.6：在开放性阑尾切除并伤口污染时，延迟皮肤一期闭合对于降低手术部位感染无益处，并增加住院时间（EL1，GoR1）。
6.术中阑尾炎分级评分系统及其临床有用性
声明6.1：阑尾切除术标本意料之外的发现比例不多，但仅凭术中诊断不能完全发现意料之外的疾病。因此需要常规组织病理检查（EL2，GoRB）。
声明6.2：急性阑尾炎组织学分类目前尚缺乏有效的评价系统并且存在争议（EL4，GoRC）。
声明6.3：手术医生大体判断急性阑尾炎的早期分期不可靠（EL2，GoRB）。
声明6.4：如术中见阑尾“正常”且无其他疾病表现的有症状的患者，我们推荐切除阑尾（EL4，GoRC）。
声明6.5：推荐基于临床、影像、手术发现对急性阑尾炎建立分级系统，以帮助更好的发现同一类患者、确定理想的相应类别治疗，并能比较治疗方式（EL2，GoRB）。
7.非单纯性阑尾炎非手术治疗
声明7.1：除抗生素治疗外，予经皮阑尾周围脓肿引流是合适的治疗方式（EL2，GoRB）。
声明7.2：阑尾蜂窝织炎或脓肿采取非手术治疗是合理的一线治疗（EL1，GoR1）。
声明7.3：如果经验丰富，阑尾蜂窝织炎或脓肿采取手术治疗是非手术治疗的一个安全的替代方案（EL2，GoRB）。
声明7.4：不推荐成人与儿童在保守治疗后再常规行择期阑尾切除术（EL1，GoR1）。
声明7.5：对于保守治疗后症状持续或复发推荐行择期阑尾切除术（EL2，GoRB）。无症状的患者应避免行阑尾切除。
声明7.6：40岁经保守治疗的阑尾炎患者需要进行结肠监测（肿瘤）（EL3，GoRC）。
8.术前及术后抗生素治疗
声明8.1：通常推荐急性阑尾炎术前应用广谱抗生素（EL1，GoR1）。
声明8.2：单纯性阑尾炎术后不推荐使用抗生素（EL2，GoRB）。
声明8.3：非单纯性急性阑尾炎，术后通常推荐使用广谱抗生素（EL2，GoRB）。
声明8.4：尽管停抗生素治疗应基于临床及化验结果（如发热及白细胞升高），通常情况下推荐抗生素治疗时间为3-5天（EL2，GoRB）。
（疑似急性阑尾炎的处理流程）
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